國家醫(yī)保局在完成龐大繁雜的醫(yī)用耗材分類和代碼統(tǒng)一信息化系統(tǒng)之后，啟動了醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的改革。

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》（下稱《通知》）。按照《通知》的要求，我國將建立醫(yī)用耗材醫(yī)保準入制度，未來醫(yī)保耗材也會像藥品一樣逐步形成全國統(tǒng)一的目錄。

(資料圖)

這份《通知》曾在今年5月向全社會公開征求意見。醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對第一財經(jīng)表示，正式的《通知》與5月份的征求意見稿沒有太大差異，主要是明確了醫(yī)療耗材管理的三個主要原則：通用名管理、目錄準入和技耗分離。這三個原則結(jié)合將對耗材支付的精細化管理提供主要助力。

堅持“技耗分離”走向精細化

《通知》明確，醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付要適應“技術(shù)勞務與物耗分開”的原則，加強醫(yī)療服務價格項目與醫(yī)用耗材支付管理聯(lián)動，逐步將未被納入醫(yī)療服務項目價格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍。國家醫(yī)保局將研究建立醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名管理制度，逐步制定不同類別醫(yī)用耗材通用名命名規(guī)則，編制醫(yī)保通用名。

醫(yī)改專家徐毓才對第一財經(jīng)表示，《通知》是為落實“技耗分離”做準備，也是為下一步醫(yī)療服務價格改革做準備。因為耗材比藥品要更加復雜，此次醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理新規(guī)只是邁向耗材規(guī)范采購使用監(jiān)管和醫(yī)保報銷的第一步，后面的路還很長。

復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院梁鴻在《中國醫(yī)療保險》撰文稱，因為醫(yī)用耗材市場起步晚、發(fā)展快、管理雜，導致其收費、定價、支付管理一直是打補丁式“發(fā)現(xiàn)問題、解決問題”，缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，醫(yī)用耗材成為醫(yī)保支付管理和綜合醫(yī)療改革中的難點區(qū)。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)用耗材涉及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)95%以上診療業(yè)務活動，其支出占大型綜合醫(yī)療機構(gòu)總收入的15%~20%，且逐年增長。而更新迭代迅速的高值醫(yī)用耗材年市場增長率更是達到26%，遠高于國內(nèi)6%的年GDP增幅和15%的年醫(yī)療費用增長率。

《通知》的一大亮點是明確提出了“準入法”，穩(wěn)步推進醫(yī)用耗材目錄的準入管理。第一財經(jīng)了解到，過去國家層面對醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付實行的是“排除法”，地方根據(jù)當?shù)氐那闆r來制定耗材的報銷政策，這造成了醫(yī)用耗材醫(yī)保支付碎片化、地方化、管理粗放等問題，影響了參保人的利益。

《通知》明確，堅持“保基本”的功能定位，合理確定支付范圍和支付標準，注重發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購買作用，將臨床必需、安全有效、價格合理的醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保支付范圍。原則上，臨床價值不高、價格或費用遠超基金和患者承受能力的醫(yī)用耗材，以及非治療性康復器具等不得納入醫(yī)保支付范圍。

編碼標準化推動醫(yī)保耗材目錄全國統(tǒng)一

《通知》提出，要扎實推進國家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應用，及時按照國家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫做好更新，提高醫(yī)用耗材代碼應用的準確性、規(guī)范性，實現(xiàn)醫(yī)用耗材帶碼采購、帶碼使用、帶碼結(jié)算、帶碼監(jiān)管，確保醫(yī)用耗材分類與代碼全國統(tǒng)一。

梁鴻曾對第一財經(jīng)表示，與藥品編碼相比，醫(yī)用耗材制定編碼的難點在于耗材數(shù)量龐大、品種繁多，政策規(guī)定多樣性，疾病診斷、手術(shù)操作、藥品等編碼是以“萬”為單位，但耗材編碼是以“千萬”“百萬”為單位的。耗材統(tǒng)一編碼之后能夠?qū)崿F(xiàn)“一品一碼”，招標、采購 、支付都可以使用，這不僅有助于政府部門管理，也為企業(yè)提供了便捷的服務，減輕了企業(yè)負擔。

國家醫(yī)保局成立以來一直致力于推動醫(yī)保信息化工作，醫(yī)保信息化建設(shè)為醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理改革奠定了基礎(chǔ)。2022年3月全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成，此后加快了實現(xiàn)全國藥品耗材編碼標準化，推進“帶碼招標、帶碼采購、帶碼結(jié)算”， 使醫(yī)保耗材目錄走向全國統(tǒng)一成為可能。

《通知》要求，“十四五”期間，各省(自治區(qū)、直轄市)應按準入法完成制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄。對于通用名管理較為成熟的耗材類別，國家將逐步制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，并逐步擴大國家目錄涵蓋的耗材類別范圍。

就醫(yī)用耗材支付管理對行業(yè)的影響，趙衡表示，一旦耗材實施通用名管理和支付之后，耗材的目錄準入和支付的空間就被大幅壓縮了。一個耗材上市后如果可以與當下已上市的耗材功能和效果類似，就直接比照已有產(chǎn)品定價，不再具備重新定價的可能。而如果無法與現(xiàn)有產(chǎn)品對照，新上市的耗材則需要申請新的編碼，這就需要根據(jù)創(chuàng)新、療效和改善適用患者人數(shù)等多個方面來評定，新產(chǎn)品往往是通過談判來確定價格，通用名準入管理也為未來耗材價格談判奠定了基礎(chǔ)。

《通知》還提出，推動醫(yī)保醫(yī)用耗材支付政策更加科學化、精細化，逐步淘汰單純依據(jù)費用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。做好醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理調(diào)整前后的政策銜接，努力使患者總體負擔水平不增加，待遇水平不降低。

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